恒久照顾护士包管失能品级评估治理步伐（试行）

2023-12-18 11:51

news.PharmNet.com.cn　2023-12-18　国家医保局　字号：放大正常

　　国家医保局财务部关于印发《恒久照顾护士包管失能品级评估治理步伐（试行）》的通知

　　医保发〔2023〕29号

　　有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财务厅（局）：

　　为增强恒久照顾护士包管失能品级评估治理，包管参保人正当权益，凭证《国家医保局财务部关于扩大恒久照顾护士包管制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），国家医保局、财务部团结制订了《恒久照顾护士包管失能品级评估治理步伐（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　国家医保局财务部

　　2023年12月1日

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　　恒久照顾护士包管失能品级评估治理步伐

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　　第一章总则

　　第一条为增强恒久照顾护士包管失能品级评估治理，包管参保人正当权益，凭证《国家医保局财务部关于扩大恒久照顾护士包管制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），制订本步伐。

　　第二条本步伐适用于恒久照顾护士包管制度试点地区恒久照顾护士包管失能品级评估事情。

　　第三条本步伐所称失能品级评估，是指依据《恒久照顾护士失能品级评估标准（试行）》，对评估工具一样平常生涯运动、认知、感知觉与相一律方面的能力损失水平的分级评估。依本步伐作出的评估结论是恒久照顾护士包管基金支付待遇的须要依据。

　　第四条失能品级评估治理应遵照公正果真、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，一直提升评估治理专业化水平，增进评估行业生长，为参保人提供客观公正的评估效劳。

　　第五条国家医疗包管行政部分商财务部分制订失能品级评估有关治理步伐。国家医疗包管经办机构依据本步伐制订经办规程，明确评估操作程序，制订评估效劳协议范本，指导地方做好失能品级评估相关经办治理效劳等事情。

　　省级医疗包管部分认真指导统筹地区医疗包管部分，在本步伐基础上，凭证现真相形制订实验细则。统筹地区医疗包管经办机构认真详细治理事情的组织实验。

　　第二章定点评估机构

　　第六条恒久照顾护士包管失能品级评估机构实验定点治理。定点评估机构是指纳入统筹地区恒久照顾护士包管失能品级评估机构定点治理，遵照有关划定对恒久照顾护士包管参保人开展失能品级评估的机构。

　　第七条统筹地区医疗包管经办机构与定点评估机构签署评估效劳协议，明确双方的责任、权力和义务。

　　第八条定点评估机构应严酷推行评估效劳协议，增强内部建设，优化效劳，提升职员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

　　第九条定点评估机构不得同时肩负依评估结论而开展的恒久照顾护士效劳事情，不得同时肩负恒久照顾护士包管经做事情。

　　第十条勉励支持生长自力的评估机构。暂不具备实验条件的，可依托医疗机构、劳动能力判断机构、商业包管机构等实验评估。随制度健全完善，逐步向自力的评估机构实验评估形式过渡。

　　第三章评估职员

　　第十一条评估职员是指切合一定条件，经专门培训及格，详细实验失能品级评估的专业职员。

　　评估职员包括评估员和评估专家。评估员认真收罗评估信息，协助开展现场评估。评估专家认真开展现场评估，提出评估结论；肩负复评事情；依据照顾护士效劳需求提出照顾护士效劳妄想建议。

　　第十二条评估员应具备以下基本条件：

　�。ㄒ唬┚弑敢窖А⒄展嘶な俊⒖蹈础⑿睦怼⒑憔谜栈ぁ⒀闲Ю陀胫卫淼认喙刈ㄒ蹬渚�，从事相关专业事情2年（含）以上；

　�。ǘ┘尤牍娣痘嘌挡⑸蠛思案�，掌握恒久照顾护士失能品级评估标准，熟悉评估操作要求；

　�。ㄈ┚哂杏乓斓闹耙灯返潞筒偈�，在事情中能够做到遵纪遵法、清廉自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息纪录。

　　评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有临床医学、照顾护士、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关事情履历。

　　第十三条统筹地区医疗包管部分应建设评估职员库，完善档案制度，规范职员治理。按期组织审核，明确准入退出机制。

　　第十四条统筹地区医疗包管部分应会同有关部分建设健全评估职员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估职员培训，提升职员步队专业化水平。

　　第十五条评估职员应严酷执行评估操作规范要求，自力、客观、公正地开展评估事情。与评估工具有支属或利害关系的，应当回避。

　　第四章评估标准

　　第十六条国家医疗包管行政部分商财务部分制订天下统一的失能品级评估标准，明确评估量表、评估指标、品级划分等，并适时调解。探索建设评估效果跨部分互认机制。

　　第十七条统筹地区医疗包管部分统一执行《恒久照顾护士失能品级评估标准（试行）》和《恒久照顾护士包管失能品级评估操作指南（试行）》。

　　第五章评估流程

　　第十八条失能品级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

　　第十九条评估申请。评估工具或其监护人、委托署理人自愿向统筹地区医疗包管经办机构提出评估申请，提交相关质料。统筹地区医疗包管经办机构应建设利便群众效劳的多元化申请受理渠道。

　　第二十条受理审核。统筹地区医疗包管经办机构收到评估申请后，应实时对申请质料举行审核，反响受理审核效果。

　　有下列情形的，不予受理失能品级评估申请：

　　1.未加入恒久照顾护士包管的；

　　2.不切合待遇享受条件的；

　　3.爆发照顾护士效劳用度不属于恒久照顾护士包管基金支付规模的；

　　4.申报质料不全或提供虚伪质料的；

　　5.其他恒久照顾护士包管不予受理评估申请的情形。

　　第二十一条现场评估。审核通事后，统筹地区医疗包管经办机构应组织定点评估机构开展评估事情。原则上应有至少2名评估职员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估职员依据失能品级评估标准和评估操作指南，收罗信息，开展评估。须有至少1名评估工具的监护人或委托署理人在场。

　　同时，可在邻里、社区等一定规模内走访视察评估工具的基本生涯自理情形，做好视察笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

　　第二十二条提出结论。现场评估职员可直接提出评估结论的，由现场评估职员提出评估结论。现场评估职员不可直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场收罗信息，提出评估结论。

　　评估结论应经由至少2名评估专家的评估确认。

　　第二十三条公示与送达。评估结论抵达待遇享受条件对应失能品级的，定点评估机构和统筹地区医疗包管经办机构应当在一定规模内公示评估结论，接受社会监视。

　　不切合待遇享受条件的，或切合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。统筹地区医疗包管经办机构向评估工具或其监护人、委托署理人送达评估结论书。

　　第二十四条评估工具或其监护人、委托署理人应当起劲配合开展现场评估事情。有下列情形之一的，评估终止：

　　1.拒不接受失能品级评估信息收罗的；

　　2.无正当理由不配合失能品级评估的；

　　3.其他缘故原由导致失能品级评估终止的。

　　第二十五条统筹地区医疗包管行政部分可凭证失能品级确定评估结论有用期，其中重度失能品级评估结论有用期一样平常不凌驾2年。

　　第二十六条统筹地区医疗包管经办机构应凭证便民高效的原则，优化评估经办效劳流程，明确治理时限要求，原则上评估结论书应在申请受理之日起30个事情日内送达。

　　第六章其他评估情形

　　第二十七条评估工具或其监护人、委托署理人对失能品级评估结论有异议的，可在划定限期内，向统筹地区医疗包管经办机构提出复评申请。复评原则上有不少于2名评估专家加入，加入首次评估的定点评估机构和评估职员须回避。复评结论为最终评估结论。

　　第二十八条第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向统筹地区医疗包管经办机构实名反应情形。反应情形基本属实的，统筹地区医疗包管经办机构组织复评。

　　第二十九条参保人失能状态爆发转变、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向统筹地区医疗包管经办机构申请重新评估。统筹地区医疗包管行政部分、经办机构通过抽查监视等途径，发明参保人目今失能状态爆发转变、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗包管经办机构应当组织重新评估。

　　第三十条评估有用期届满前，统筹地区医疗包管经办机构应组织对需继续享受恒久照顾护士包管待遇的参保人举行重新评估。经评估切合待遇享受条件的，有用期届满后重新盘算。

　　第七章监视治理

　　第三十一条医疗包管行政部分对定点治理、协议推行、评估实验等举行监视，完善智能审核和监控规则，强化智能羁系。医疗包管经办机构增强对定点评估机构评估效劳协议推行情形的一样平常核查，按期对定点评估机构作出的评估结论举行抽查。

　　第三十二条定点评估机构及其事情职员、参保人爆发违法违规行为造成基金损失的，属于执法、规则和规章划定领域的，依法给予行政处分。组成犯法的，由医疗包管行政部分移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估效劳协议的，由医疗包管经办机构按协议约定处置惩罚。

　　第三十三条医疗包管经办机构对协议推行、事情质量等情形按期开展审核评价，审核效果与评估效劳协议续签、效劳用度支付等挂钩。

　　第八章附则

　　第三十四条加速天下统一的恒久照顾护士包管信息系统实验应用，推动评估全历程信息化。勉励应用信息化、智能化手段，推动评估事情规范化、标准化。

　　第三十五条推动增强行业自律，规范评估行为，促举行业规范和自我约束，指导评估行业康健有序生长。

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